Evolución de las funciones ejecutivas de adictos a la cocaína tras un año de tratamiento (XI). DISCUSIÓN

Evolución de las funciones ejecutivas de adictos a la cocaína tras un año de tratamiento (XI). DISCUSIÓN
García Fernández, G.* ; García Rodríguez, O.**; Secades Villa, R.* ; Fernández Hermida, J.R.* y Sánchez Hervás, E.***
*Facultad de Psicología. Universidad de Oviedo. **Facultad de Psicología. Universidad de Barcelona. ***Unidad de Conductas Adictivas de Catarroja. Dept. 10 Consejería de Sanidad de Valencia.

Los objetivos del presente estudio consistieron en explorar la evolución de las funciones ejecutivas de pacientes consumidores de cocaína durante doce meses de tratamiento ambulatorio, y discutir las posibles implicaciones de estos hallazgos. Las puntuaciones de los pacientes en la mayoría de las pruebas de rendimiento neuropsicológico son mejores a los 12 meses de tratamiento que al inicio del mismo. En líneas generales, parece posible una evolución positiva de las funciones ejecutivas de pacientes adictos a la cocaína tras un año de tratamiento. 
En concreto, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la prueba de Colores del Test de Stroop, en el tiempo empleado en la parte A del Test del Trazado y en la prueba de evocación categorial de Animales, lo que se relacionaría con una mejoría en atención, velocidad de procesamiento de la atención, habilidad grafomotora, recuperación de información, monitorización y estrategias de búsqueda. Por otro lado, los pacientes obtienen peor rendimiento en la parte B del Test del Trazado tras doce meses de tratamiento. Este dato podría relacionarse con la persistencia de dificultades de adictos a la cocaína en tareas que requieren un buen funcionamiento de la atención dividida relacionada con la flexibilidad mental. 
Parece que la evolución de las funciones ejecutivas no sigue un patrón uniforme: mejoría en tareas que requieren atención y velocidad de procesamiento de la información, estabilidad en tareas que implican capacidad de inhibir de forma deliberada respuestas impulsivas y peores puntuaciones en tareas que requieren cambio hacia delante-atrás (atención alternante). Los déficits en algunos componentes de las funciones ejecutivas, en concreto flexibilidad mental y control inhibitorio, se mantienen estables, más robustos y menos moldeables, mientras que alteraciones en atención y velocidad de procesamiento de la información parecen reversibles o más susceptibles de cambio. 
Resulta difícil comparar los resultados del presente estudio con estudios previos y llegar a generalizar resultados, ya que existen diferencias entre estudios en el tamaño muestral, en la heterogeneidad de pruebas neuropsicológicas aplicadas, en la variabilidad en la gravedad y patrón de consumo de drogas de la muestra, así como en el intervalo de tiempo de abstinencia en el momento de aplicación de las pruebas neuropsicológicas. Además, nuestros resultados deben tomarse con cautela dado el tamaño reducido de muestra y las dificultades metodológicas comunes en la investigación de la neuropsicología de las adicciones. 
En algunos de los estudios anteriormente citados se sugiere que la adicción a la cocaína se asocia con la persistencia de alteraciones cognitivas a largo plazo. Di Sclafani et al. (2002) describen que los déficits neuropsicológicos se mantienen a los 6 meses de abstinencia, aunque funciones como la memoria inmediata sufran una ligera mejoría, quizás explicada por un efecto de aprendizaje en la ejecución de las tareas. En este sentido, una de las limitaciones de la presente investigación radica en la utilización de las mismas pruebas en las dos sesiones de evaluación, lo que podría afectar en la mejor ejecución de las pruebas debido al efecto de aprendizaje. 
Por otro lado, estudios posteriores tales como el de Schrimsher et al. (2008) apuntan hacia mejorías significativas en funciones neuropsicológicas tras un mes de tratamiento y abstinencia controlada. En esta línea de resultados, Bates et al. (2005) describen mejorías en alteraciones neuropsicológicas de un grupo de 197 adictos a diversas drogas evaluados con una batería neuropsicológica tras seis semanas de abstinencia. Si bien el patrón neuropsicológico se encontró disociado: mejorías notables en memoria y mejorías con bajo tamaño del efecto en funciones ejecutivas, fluidez verbal y velocidad de procesamiento de la información. 
Resulta interesante relacionar estos datos con líneas de investigación que tratan de determinar si las alteraciones en las funciones ejecutivas son causa del consumo de drogas (factor de vulnerabilidad previo), consecuencia directa del mismo o se trata de una combinación de ambas (Tarter et al., 2003). La persistencia de los déficits en flexibilidad mental podría relacionarse con factores predisponentes más o menos estables, mientras que funciones como la atención y la velocidad de procesamiento de la información podrían verse mermadas por el efecto directo del abuso crónico de drogas y revertir una vez abandonado el consumo. 
Por otro lado, si se comparan los resultados obtenidos con el estudio del Grupo de Conductas Adictivas anteriormente citado (García et al., 2008), en el que se evaluó el perfil neuropsicológico de la muestra inicial de 50 pacientes adictos a la cocaína al inicio de tratamiento (intervalo abstinencia entre 7-30 días) en comparación con un grupo control, puede señalarse una nueva interpretación de los datos. Al comparar las puntuaciones en la Parte B del Test del Trazado de los 12 pacientes al inicio de tratamiento con las del grupo total de 50 pacientes, se observa cómo el rendimiento de estos doce pacientes es mayor en la línea base. Además, tal como se ha señalado, el rendimiento es menor a los 12 meses de tratamiento, pero son puntuaciones equiparables e incluso mejores que las obtenidas por el grupo control. De esta forma, el supuesto deterioro en tareas que requieren atención alternante no habría de interpretarse como déficit ya que presentan una ejecución equiparable a los sujetos controles. Los pacientes han podido rendir de forma sobresaliente durante la admisión a tratamiento debido al azar, corrigiéndose este efecto azaroso durante la evaluación de seguimiento y obteniendo peores puntuaciones pero similares a las del grupo control. Estos resultados se relacionarían con estudios previos como el de Selby y Azrin (1998) en el que al evaluar a 60 adictos a la cocaína tras tres años de abstinencia, encuentran que tienen una ejecución equiparable al grupo control. 
Como futura línea de investigación podría analizarse la relación entre evolución neuropsicológica y evolución de otras variables clínicas de interés a largo plazo. En estudios previos se han relacionado variables de consumo de sustancias, tal como el abuso concomitante de alcohol o la gravedad del consumo, con alteraciones neuropsicológicas más robustas y persistentes (Di Sclafani et al., 2002; Verdejo et al., 2004; Bolla et al., 2000). También se ha indagado sobre la relación entre perfil neuropsicológico y perfil psicopatológico de adictos a la cocaína (Roselli et al., 2001). Sería de interés indagar en qué medida la mejoría en estas variables se relaciona con la recuperación de las alteraciones en funciones ejecutivas. 
Por otro lado, sería interesante explorar si la mejoría en las funciones ejecutivas es debida a la abstinencia, al efecto del tratamiento o a ambos. No se han elaborado estudios que, controlando la abstinencia, comparen la evolución neuropsicológica de pacientes adictos a la cocaína en distintos programas de tratamiento. Al respecto, algunos autores sugieren implicaciones terapéuticas derivadas de la neuropsicología de las adicciones para planificar y seleccionar planes de tratamiento adecuados, con el objetivo último de lograr mayores tasas de retención y éxito en el tratamiento. Schrimer et al. (2008) menciona algunas alternativas terapéuticas: hacer un mayor hincapié en la consecución de la abstinencia en la fase inicial del tratamiento dada la mejoría neuropsicológica asociada al abandono del consumo; tener en cuenta la gravedad del perfil neuropsicológico de los pacientes durante la admisión a tratamiento para la elección de la modalidad terapéutica más adecuada; estructurar el programa de tal forma que aquellas técnicas que exijan una mayor habilidad cognitiva se presenten al medio-final de tratamiento y no al principio, donde lo importante sería perseguir la abstinencia teniendo en cuenta la presencia de alteraciones en funciones ejecutivas. 
Otras propuestas señalan la necesidad de programas de tratamiento que aborden activamente la recuperación de las alteraciones neuropsicológicas de los pacientes adictos a la cocaína. Por ejemplo, los programas de tratamiento podrían incidir en las alteraciones de dos de los mecanismos cerebrales implicados en los procesos adictivos. Por un lado, el mecanismo motivacional, que al verse afectado por el consumo de drogas, devalúa los estímulos reforzadores naturales frente a estímulos asociados a la droga y, por otro lado, la afectación del mecanismo de inhibición/control ejecutivo que no permite un buen control en la autorregulación, interfiriendo en la capacidad para enfrentarse a conductas automatizadas de consumo (Verdejo y Bechara, 2009). 
En este sentido, sería interesante poder relacionar la eficacia de terapias para la adicción a la cocaína, tal como el programa CRA + Terapia de Incentivo, con variables neuropsicológicas. El componente de Terapia de Incentivo podría beneficiar a aquellos pacientes con alteraciones en las funciones ejecutivas, puesto que uno de sus beneficios radica en que se trata de una técnica eficaz para aumentar la abstinencia inicial de los pacientes (Higgins et al., 2000; Secades-Villa, et al., 2008), lo que propiciaría a su vez la recuperación de funciones neuropsicológicas. Además, tal como señalan algunos autores (Rachlin, 2007), el incentivar a los pacientes con reforzadores alternativos e incompatibles con el uso de drogas, podría constituir una estrategia de reducción del valor reforzante de las drogas. Por otro lado, el programa CRA podría influir sobre el segundo mecanismo relacionado con el funcionamiento ejecutivo, puesto que varios de sus componentes se encaminan hacia el incremento de la capacidad de los individuos para enfrentar conductas automatizadas de consumo, para solucionar problemas de forma eficaz o para establecer objetivos y autorregularse. 
En resumen, se requieren estudios que superen las limitaciones metodológicas anteriormente citadas, así como otras dificultades tales como la confusión conceptual en torno a las funciones ejecutivas (Tirapu et al., 2005) o las limitaciones para su medición, la equivalencia entre tests y funciones neuropsicológicas o la sensibilidad de las pruebas (Verdejo et al., 2004) para profundizar en la exploración del funcionamiento ejecutivo de los pacientes a largo plazo. Es importante continuar indagando sobre la reversibilidad de las alteraciones neuropsicológicas, las variables que puedan mediar su recuperación y sus implicaciones terapéuticas. Además, se requieren estudios que, controlando la abstinencia, comparen la evolución neuropsicológica de pacientes adictos a la cocaína en distintos programas de tratamiento para explorar la eficacia diferencial de los programas, así como los efectos de la abstinencia, el tratamiento o ambos sobre el rendimiento neuropsicológico. 

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