Evolución de las funciones ejecutivas de adictos a la cocaína tras un año de tratamiento (I). INTRODUCCIÓN.

Evolución de las funciones ejecutivas de adictos a la cocaína tras un año de tratamiento (I). INTRODUCCIÓN.

García Fernández, G.* ; García Rodríguez, O.**; Secades Villa, R.* ; Fernández Hermida, J.R.* y Sánchez Hervás, E.***
*Facultad de Psicología. Universidad de Oviedo. **Facultad de Psicología. Universidad de Barcelona. ***Unidad de Conductas Adictivas de Catarroja. Dept. 10 Consejería de Sanidad de Valencia.


Introducción
La cocaína continúa siendo la segunda droga ilegal más consumida en Europa tras el consumo de cannabis y constituye un importante problema socio-sanitario con graves repercusiones en la calidad de vida de los adictos a esta sustancia (problemas físicos, sociales e interpersonales). Su consumo ha sido frecuentemente relacionado con complicaciones médicas, alteraciones en el funcionamiento cerebral, comorbilidad psicopatológica, complicaciones laborales, legales, sociales y familiares, así como con urgencias hospitalarias debidas a reacción aguda y mortalidad (Casete y Climent, 2008; García-Rodríguez, 2007). 
Según el informe anual del European Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction, EMCDDA (2007) los indicadores de disponibilidad y consumo de cocaína, así como la demanda asistencial han aumentado en Europa. Alrededor de 12 millones de europeos han consumido cocaína al menos una vez en la vida, lo que equivale a una media del 3,6% de los adultos de 15 a 64 años. En España, se estima que un 8% de la población general de 15 a 64 años la ha probado al menos una vez en la vida (Plan Nacional sobre Drogas, 2008). Asimismo, un 46,9% del total de solicitudes de tratamiento por consumo de drogas en España durante el año 2005 se debió a la cocaína (Plan Nacional sobre Drogas, 2007).
Desde una perspectiva neuropsicológica existen distintas teorías explicativas acerca del inicio y mantenimiento de la drogodependencia, así como del papel de las sustancias en los modelos explicativos del consumo de drogas (para una revisión crítica ver Robinson y Berridge, 2003). Todas ellas tiene en común la idea de que el consumo crónico de drogas da lugar a alteraciones neuropsicológicas y neuroanatómicas que a su vez producen una neuroadaptación funcional de las funciones cognitivas. Estas funciones tienen que ver con la capacidad de atención, concentración, integración, procesamiento de la información y ejecución de planes de acción consecuentes con dicha información, implicadas en procesos de motivación, emoción, cognición y control ejecutivo (Verdejo-García et al., 2004). Estas alteraciones actuarían como variables mantenedoras dentro de un modelo explicativo biopsicosocial más amplio e ideográfi co de la adicción a través de, al menos, dos mecanismos. En primer lugar, la presencia de alteraciones en el funcionamiento ejecutivo podría comprometer los procesos de supervisión y control de la conducta, propiciando caídas o recaídas. Por otro lado, estas alteraciones interferirían negativamente en el aprovechamiento de programas de intervención con componentes educativos o cognitivos (Verdejo-García y Bechara, 2009). En resumen, se sustenta la idea de que “los efectos de las drogas en el cerebro pueden dañar las habilidades neuropsicológicas de la regulación y el control de la conducta y la toma de decisiones adaptativa (funciones ejecutivas), contribuyendo al desarrollo y cronifi cación de los procesos adictivos, e interfiriendo en su recuperación” (Verdejo-García y Bechara, 2009). Además, la presencia de estas alteraciones se relacionaría con difi cultades y quejas subjetivas comunes en la clínica de estos pacientes tales como la percibida falta de voluntad, falta de atención, tendencia a perseverar con independencia de las contingencias, incapacidad para corregir errores y aprender de ellos, impulsividad y desajuste social (Madoz-Gúrpide, 2009 y Tirapu et al., 2003). 
Numerosos estudios han explorado los efectos de distintas drogas a nivel cerebral (neuroanatómico y neuropsicológico) a través de estudios clínicos, neuroanatómicos y neuropsicológicos (para una revisión, ver Garavan y Stout, 2005). En concreto, durante los últimos años se ha dedicado gran atención a la evaluación específi ca de las funciones ejecutivas en sujetos adictos a la cocaína. Las funciones ejecutivas constituyen un conjunto de habilidades superiores de organización e integración que se han asociado neuroanatómicamente a diferentes circuitos neurales que convergen en los lóbulos prefrontales del córtex. Están implicadas en la anticipación y el establecimiento de metas, el diseño de planes, la inhibición de respuestas inapropiadas, la adecuada selección de conductas y su organización en el espacio y en el tiempo, la fl exibilidad cognitiva en la monitorización de estrategias, la supervisión de las conductas en función de estados motivacionales y afectivos, y la toma de decisiones (Verdejo et al., 2004). 
De este modo, varios estudios han confirmado la presencia de alteraciones en las funciones ejecutivas de pacientes adictos a la cocaína, aunque el perfil neuropsicológico encontrado dista de ser consistente (Beatty et al., 1995; Bolla et al., 2004; Di Sclafani et al., 2002; Fillmore y Rush, 2002; Pace-Schott et al., 2008; Roselli et al., 2001; Verdejo-García et al., 2007). En una revisión de los estudios realizados entre 1987 y 2002, acerca de los efectos neuropsicológicos asociados al consumo de cocaína (Jonanovski et al., 2005), el mayor tamaño del efecto y acuerdo se encontró en la existencia de alteraciones en la atención y en aspectos parciales de las funciones ejecutivas medidas a través de distintas pruebas neuropsicológicas. En esta línea, en un estudio realizado por el Grupo de Conductas Adictivas de la Universidad de Oviedo se exploró el rendimiento neuropsicológico de 50 adictos a la cocaína al inicio de tratamiento en comparación con un grupo control de 22 sujetos balanceados en edad, sexo y años de escolarización. Los resultados descartaron la presencia de un déficit neuropsicológico generalizado en el grupo de adictos a la cocaína y apuntaron hacia alteraciones específicas y sutiles en aspectos parciales de las funciones ejecutivas. En concreto, el grupo clínico obtuvo un peor rendimiento en tareas relacionadas con el procesamiento de la información e inhibición de respuestas, así como una tendencia hacia una menor flexibilidad mental (García et al., 2008). 
Desde una perspectiva clínica, el estudio neuropsicológico de pacientes adictos a la cocaína cobra especial relevancia por varias razones. Recientes estudios han comenzado a subrayar la utilidad de la evaluación neuropsicológica en la elección y adaptación del programa de tratamiento más adecuado (Aharonovich et al., 2003; Verdejo y Bechara, 2009; Schrimsher y Parker, 2008), en la mejor comprensión de características clínicas centrales en los trastornos adictivos (en la dinámica del paciente) (Tirapu et al., 2004; Yücel et al., 2007) y en un método objetivo para evaluar la eficacia de los tratamientos y la situación del paciente con el objetivo de prevenir recaídas (factor pronóstico de recaída y fracaso terapéutico) (Aharonovich et al., 2006; Pace-Schott et al., 2008). 
Por otro lado, a pesar de que numerosos estudios han confirmado la presencia de alteraciones en las funciones ejecutivas de pacientes adictos a la cocaína, hasta la actualidad pocos trabajos han investigado el curso temporal y evolutivo de estos déficits. No hay evidencia clara de que estas alteraciones neuropsicológicas se recuperen tras periodos prolongados de abstinencia o tras someterse a tratamiento, y se requieren estudios longitudinales. En una reciente revisión acerca del consumo de cocaína y daño neuropsicológico (Madoz-Gúrpide et al., 2009) se citan estudios que han examinado la persistencia de alteraciones neuropsicológicas a lo largo de distintos períodos de abstinencia. Los citados estudios varían en cuento al tiempo de abstinencia mantenida (períodos entre 14 días a 6 meses), tamaño de muestra, pruebas neuropsicológica empleadas y existencia o no de grupo control. Los datos son dispares y contradictorios debido en parte a las limitaciones metodológicas frecuentemente encontradas en el estudio neuropsicológico de las adicciones. En general, se apunta que la recuperación es parcial, no se da por igual en todas las funciones evaluadas y en comparación con un grupo control, el rendimiento es menor. Se precisan estudios donde se utilicen evaluaciones neuropsicológicas periódicas para conocer el patrón evolutivo de los déficits y su curso temporal. 
Algunos estudios longitudinales de seguimiento como el de Di Sclafani et al. (2002), en el que se compara la ejecución de pruebas neuropsicológicas a las 6 semanas y a los 6 meses de abstinencia, se describe que las alteraciones neuropsicológicas persisten tras seis meses de abstinencia aunque las puntuaciones mejoran en tareas puntuales. 
En el estudio de Schrimsher et al. (2008) se exploraba la evolución del perfil neuropsicológico tras 24 días de abstinencia de una muestra de 58 sujetos admitidos en un programa de tratamiento. Se trataba además de una muestra ecológica en cuanto que los pacientes incluidos en el estudio presentaban diferentes tipos de adicción principal, además de comorbilidad psiquiátrica y médica frecuente en la clínica de las adicciones. Encontraron mejorías significativas en todas las medidas con un tamaño del efecto medio entre 0.37 y 0.56. Estos resultados se relacionan con estudios tales como el de Bates et al. (2005) en el que una muestra constituida por 197 sujetos en tratamiento por adicción a sustancias (aunque en su mayoría con adicción principal al alcohol) mejoraba en su rendimiento cognitivo, aunque clínicamente la mejoría resultaba sutil. 
El objetivo principal de este estudió consistió en explorar la evolución neuropsicológica de adictos a la cocaína que completaron 12 meses de tratamiento ambulatorio específi co para esta sustancia.  

REVISTA ESPAÑOLA DE DROGODEPENDENCIAS Suscripción: http://www.aesed.com/suscripcion.php